| 申请人 | 实验室编号 | 仪器设备名称及编号 | |||||
| 服务类型 | □仪器设备维修 □配套设施维修 □办公设施维修 □维护保养检查 □水电维修 □配套工程改造 □其他： | ||||||
| 故障、异常现象、配套工程、设施改造更新及添加等（仪器设备或房间管理人填写）： | |||||||
| 核查结果（中心管理人填写）： | |||||||
| 处理意见（中心管理人填写）：□ 自行无费用处理 □ 自购配件处理 □ 先自行维修，依情况确定请专业人士处理 □ 检查后请专业人士处理 □ 根据故障现象直接请专业人士处理 □其他措施： | |||||||
| 维修、配套工程、更新改造及添加结果（仪器设备或房间管理人填写）：□ 仪器设备恢复正常 □配套工程、更新改造及添加附属设施到达要求□ 其他说明： | |||||||
| 工 程 预计 费 用 | 人工费 | 元 | 配件及添加设备设施费 | 元 | |||
| 工作时间 | 开始时间 | 结束时间 | |||||
| 维修人员 | 签名：年 月 日 | 仪器设备或房间管理人 | 签名：年 月 日 | ||||
| 中心管理人 | 核对结果：签名： 年 月 日 | 分 管院领导 | 处理意见：签名： 年 月 日 | ||||